On-line registrace k praktickému lékaři

Vyplněním tohoto formuláře není automatickým potvrzením Vaší registrace k praktiuckému lékaři.
Budeme vás kontaktovat v co nejkratším termínu k dokončení procesu registrace do naší ordinace.

Titul:

*Jméno:

*Příjmení:

*E-mail:

*Telefon:

*Adresa trvalého bydliště:

*Datum narození:

*Rodné číslo:

Státní občanství:

Číslo pojištěnce:

*Zdravotní pojišťovna:

Zaměstnavatel:

Pracovní funkce / profese:

Adresa zaměstnavatele:

Poznámka:

Kolik je 2+2

* všechna pole jsou povinná

On-line registrace k praktickému lékaři

Ordinace Praktického lékaře

Ordinace Gastroenterologie

Adresa společnosti